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４月２８日４时４１分，北京开往青岛的Ｔ１９５次旅客列车运行至山东省境内胶济铁路周村至王村间脱线，与烟台至徐州的５０３４次客车相撞。这是事故现场。 新华社发（资料图片）
新闻眼
４月２８日凌晨，山东胶济铁路发生特大交通事故，中午济南铁路局局长、书记即被免职。在随后几天内新华社透露的事故调查初步结论，认定这是一起人为责任事故。至５月３日，济南铁路局的路局运输处、调度所和淄博车务段５名有直接关系的干部被追究责任。
据新华社报道，这次事故原因为Ｔ１９５次列车超速行驶，当时速度为１３１公里／小时，在Ｓ形轨道转弯处脱轨，与相向而行的５０３４次列车相撞。
这背后其实有着更为复杂的原因和背景。
限速８０公里／小时
合理吗
胶济线一名技术人员告诉记者，事故发生路段为一条临时线路，ＤＫ３１０。其施工单位为中铁二十局。该路线为去年１０月修建，今年３月２１日晚驳接成功。
出事地段为Ｓ线路，考虑到转弯所带来的离心力影响，该轨道有一定的倾斜率。胶济线目前是客货同运，这使轨道情况变得更为复杂，因为客运和货运所要求的车速不一样。
据记者多方面确认，该路段属于小半径曲线，设计半径为４００米。一名护路人员表示，实际半径可能不到４００米。一位铁路专家表示，在这种半径下，正规路段上最高限速也应当不超过７５公里／小时，更何况是临时线路？“这在铁路行业是常识”。
这条Ｓ线路并非胶济线上的个别小半径曲线。据那位铁路专家介绍，这条线路历史久，当初为了避免土方工程，遇到山体，选择绕路而不是穿行，因此曲线并不少见，最小半径曲线有３００米左右。
ＤＫ３１０属于临时性线路，修建技术标准比专线低，对限速要求更高。据记者了解，该路段最初行驶速度为２５公里／小时，很快提升到４０公里／小时，到４月下旬发生事故时限速８０公里／小时。
按照铁路路基工艺，铁轨路基在建成半年内属于路基沉降观测期，由铁路施工方负责监测。在此期间，路基可能发生沉降，从而影响到轨道。因此，新轨道半年内通常会要求限速行驶。胶济线那名技术人员透露，４月下旬济南到淄博段持续下雨，也会给该路段的沉降带来一定影响。
事实上，事发当日，石家庄至烟台的２２４５次列车高速穿行此路段，也发生颠簸，但没有脱轨。记者了解到，该车乘务员已将情况通报给济南铁路局有关部门。
胶济线那名技术人员怀疑此次事故与地基变化有关系。据记者４月２８日晚现场观测，施工人员对于出事段铁路并未做大的调整。
此外，据记者了解，在济南铁路局的内部调查报告中没有提到施工方责任——一位铁路专家表示，根据已经公开的信息，施工方应该没有责任，因为这是因超速行驶而发生的事故。
记者多次试图对二十局的施工人员进行采访，均被拒绝。
据《南方周末》报道，事故发生后，该地段限速改为４５公里／小时。这一限速与记者在４月２９日通车后所见情形相符。
列车超速
是如何发生的
据报道，此次事故的重要原因在于超速行驶。事实上，司机并没有权力也没有能力超速行驶——其行驶速度受监控器约束，一旦行驶速度高于监控器所规定的最高限速，机车会自动减速。
Ｔ１９５次的车头是２００２年后才生产的新型机车ＳＳ９Ｇ，乘务员２名，属于北京局北京段。牵引的车厢属于济南铁路局。济南铁路局４月２３日发布《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》(即１５４号文件)，修改运行图，将８０公里／小时由临时限速改为图定限速(运行图规定的常规限速)，从２００８年４月２８日零时起执行。
４月２６日济南铁路局又发布４１５８号调度命令，废止以前的临时限速命令。调度命令由于文件级别比较低，一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车。这个调度命令很快就得到了执行。
遗憾的是，４１５８号调度命令并没有提及１５４号文件中施工路段已由临时限速改为正式限速的任何内容。而１５４号文件是涉及调整运行图的重要文件，按惯例应通过公文传递的渠道下达。
北京机务段并非是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南铁路局没有把它列为受文单位，只作为抄送单位。按惯例，此类公文应由受文单位北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
一名知情人透露，在事故前，北京机务段的执行人员没有看到１５４号文件，相反看到了４１５８号调度命令。于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令８０公里／小时。同样的状况发生在２２４５次等多次列车的牵引机车上。
事实上，石家庄至烟台路段的２２４４／４５列车曾提到该路段高速行驶颠簸现象，且提到铁路旁的限速标志与运行监控器中记录的限速信息不符。这也证实在事故发生前，限速８０公里的标志确实存在，而非事后补上。
济南局行车调度因此于当日４时０２分向各车站补发了此路段限速８０公里／小时的４４４４号调度命令。
据《南方都市报》报道，以上问题是济南铁路局的调度部门透露的。列车事发前经过的王村站值班调度员也完全清楚这一情况。
还有一个问题是，值班调度员究竟有没有和Ｔ１９５次车上的司机进行机车联动，通知其减速。尽管在列车黑匣子中一定存有有关证据，但据记者了解，济南铁路局的内部通报中并未提到北京段司机的任何发言。
据《南方周末》报道，挽救Ｔ１９５次命运的最后一个机会依赖司机的瞭望。据记者调查，司机在夜间的瞭望距离不会超过３００米。当车辆以１３１公里／小时行驶时，司机没有看清限速标识并不奇怪。
那位铁路专家告诉记者，中国铁路系统有严格的调度管理程序，像这次犯下如此低级的调度错误，极为罕见。
胶济客运专线
全面施工带来影响
“胶济线施工以前，济南局的管理是非常好的。”济南铁路局的一位工作人员私下向记者表示，胶济客运专线全面施工，在很大程度上加剧了济南铁路局的工作量。
胶济客运专线于去年１月全面开工。去年５月２５日，山东省政府在青岛市召开胶济铁路客运专线和济青高速公路南线建设工作调度会，要求铁路
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